Les erreurs de maintenance restent une grande menace pour l’aviation. Elles peuvent introduire des pannes dites de « cause commune » touchant des systèmes redondants qui peuvent donc tomber en panne ou cesser de fonctionner en même temps.
Un technicien ou un mécanicien qui utilise la mauvaise procédure ou les mauvais outils pour réaliser son travail pour introduire des erreurs systématiques dans chaque chose qu’il touche et compromettre la sécurité des vols.
Ici, c’est un Tristar 1011 de la compagnie Eastern (vol 855) qui a été touché par des pannes multiples de réacteurs. Les 3 réacteurs ont fini par s’arrêter en vol laissant l’avion (avec 172 personnes à son bord) planner au-dessus de l’océan en perdant progressivement de l’altitude.
A noter que des pannes similaires étaient arrivées dans les 2 ans avant cet accident mais n’ont pas été prises au sérieux. Régulièrement, des Tristar 1011 de cette compagnie devaient faire des déroutements et des atterrissages d’urgence à cause de problèmes de maintenance sur leurs réacteurs Rolls Royce RB211.
Le souci venait d’un bouchon qu’on appelle MCD (Master Chip Detector chez Rolls Royce qu’on appelle Magnetic Chip Detector chez General Electric) qui les mécaniciens devaient retirer régulièrement pour inspection. Parfois, ils oubliaient de le remettre ou le remettaient sans les joins. Une fois en vol, le réacteur commençait à perdre de l’huile de lubrifiant jusqu’à ce qu’une alarme apparaisse dans le cockpit forçant les pilotes à arrêter le réacteur en cause et atterrir au plus vite.
C’est seulement après l’accident Eastern 855 que la compagnie prit au sérieux l’ampleur du problème et y apporta des solutions (y inclus formation et sensibilisation du personnel). Une fois les bonnes mesures implémentées, cette erreur ne fut plus jamais commise.
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Sources:
rgwcherry.co.u...
Негізгі бет Eastern 855 : 3 moteurs en panne sur 3
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